Izv. prof. dr. sc. Ivan Pećin: „Porodična hiperkolesterolemija ne boli, ali njezine posljedice mogu biti ozbiljne”

SVJETSKI DAN PORODIČNE HIPERKOLESTEROLEMIJE | RAZGOVOR S IZV. PROF. DR. SC. IVANOM PEĆINOM

Porodična hiperkolesterolemija nasljedna je bolest kod koje je LDL kolesterol povišen već od rođenja. Pravodobno otkrivanje i liječenje mogu bitno promijeniti njezin tijek. Povodom Svjetskog dana porodične hiperkolesterolemije, 24. rujna, razgovaramo s izv. prof. dr. sc. Ivanom Pećinom, dr. med., specijalistom interne medicine, supspecijalistom endokrinologije i dijabetologije te lipidologom. Pročelnik je Zavoda za bolesti metabolizma Klinike za unutrašnje bolesti KBC-a Zagreb, voditelj Referentnog centra Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske za rijetke i metaboličke bolesti odraslih te nastavnik Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu. U stručnom i javnozdravstvenom radu posebno se zauzima za rano prepoznavanje poremećaja lipida i razumljivu komunikaciju o prevenciji.

Povodom Svjetskog dana porodične hiperkolesterolemije, kako biste najjednostavnije objasnili čitateljima po čemu se porodična hiperkolesterolemija razlikuje od „običnog” povišenog kolesterola uzrokovanog nezdravom prehranom ili načinom života?

Kod porodične hiperkolesterolemije, koju skraćeno nazivamo FH, naslijeđena promjena u genima otežava uklanjanje LDL čestica iz krvi. Zato je LDL kolesterol, često nazivan „lošim”, povišen već od rođenja. Bolest može imati i vitka, tjelesno aktivna osoba koja se zdravo hrani. Najčešći oblik FH, prema konsenzusu Europskog društva za aterosklerozu (EAS) iz 2026., zahvaća približno jednu od 300 osoba. Tu govorimo o heterozigotnom obliku bolesti gdje je jedna genska varijacija naslijeđena od oca ili majke. Rjeđi, ali i opasniji oblik jest homozigotni oblik (HoFH) koji se pojavljuje u 1 na 300 000 osoba i može rezultirati smću već u prvom desetljeću života ako se ne otkrije na vrijeme.

I kod drugih oblika povišenog kolesterola genetika često ima važnu ulogu, uz prehranu i druge čimbenike. Zato kolesterol ne treba automatski pripisivati nečijim navikama. Kod FH je osobito važna dugotrajna izloženost visokom LDL-u: ona počinje u djetinjstvu, pa i prevencija treba početi rano.

Zbog čega se porodična hiperkolesterolemija naziva „tihim ubojicom”?

Zato što povišen LDL kolesterol najčešće ne boli i godinama ne uzrokuje primjetne tegobe. Osoba se može osjećati potpuno zdravo, dok se kolesterol postupno nakuplja u stijenkama arterija i potiče razvoj ateroskleroze. Prvi znak bolesti ponekad je tek srčani infarkt, i to u dobi u kojoj ga nitko ne očekuje.

Rizik ovisi o visini LDL kolesterola, ali i o godinama tijekom kojih su mu krvne žile izložene. Kada kažemo da krvne žile „pamte”, mislimo upravo na tu kumulativnu izloženost. Zbog toga, ako se osjećamo dobro, to nije zamjena za ne znati svoje brojeve ponaosob za mjerenje kolesterola. Želimo bolest otkriti dok još imamo priliku spriječiti njezine posljedice.

Koje su najčešće zablude s kojima se susrećete u praksi kada je riječ o ovoj bolesti?

Izdvojio bih uvjerenje da povišen kolesterol imaju samo starije osobe ili osobe s debljinom. FH može biti prisutan u djeteta normalne tjelesne mase. Druga je zabluda da zdrava prehrana i tjelovježba uvijek mogu dovoljno sniziti kolesterol. One su vrlo važne, ali kod FH-a najčešće trebamo i lijekove, i to često kombinaciju nekoliko vrsta lijekova koji su, odmah da napomenem, učinkoviti i sigurni.

Česta je i pomisao da terapiju možemo prekinuti čim nalaz postane dobar. Dobar nalaz obično znači da liječenje djeluje; nasljedna sklonost ostaje. Jednako tako, činjenica da u obitelji nitko nema postavljenu dijagnozu ne isključuje bolest. Možda se kolesterol nije mjerio, a raniji infarkt nekog člana obitelji nije se povezivao s mogućim nasljednim uzrokom zbog niske svjesnosti o ugrozi nasljedno povišenog kolesterola.

Koji su rani znakovi ili simptomi koje sami pacijenti ili njihovi liječnici obiteljske medicine mogu uočiti?

Najvažnije je znati da većina oboljelih, osobito djece, nema vidljivih ranih znakova. Prvi trag često je laboratorijski nalaz visokog LDL kolesterola ili podatak o srčanom infarktu u mlađoj dobi u obitelji.

Kod dijela bolesnika mogu se pojaviti zadebljanja tetiva zbog nakupina kolesterola, primjerice Ahilovih tetiva ili tetiva na šakama. Nazivamo ih tetivnim ksantomima. Sumnju može pobuditi i sivobijeli prsten uz rub rožnice u mlađe osobe. Stručno se ta promjena naziva arcus cornealis. Žućkaste naslage na vjeđama („ksantelazme“) mogu biti povod za provjeru, ali same ne potvrđuju FH. Odsutnost svih tih znakova ne isključuje bolest, pa ih ne smijemo čekati da bismo zatražili lipidogram, odnosno nalaz masnoća u krvi.

Vodite i aktivno sudjelujete u javnozdravstvenim kampanjama poput „Lov na tihog ubojicu” i „Znaš li svoj broj?”. Zašto je poznavanje vlastitih vrijednosti lipida u krvi ključno već u mlađoj odrasloj, pa i dječjoj dobi?

Poznavanje vlastitih vrijednosti daje nam priliku djelovati prije nego što nastane bolest srca i krvnih žila. Kod FH svaka godina ranijeg prepoznavanja može značiti godinu manje izloženosti izrazito povišenom LDL kolesterolu. Zato provjera u djetinjstvu ima smisla i kada dijete nema nikakvih tegoba.

Porukom „Znaš li svoj broj?” želimo potaknuti ljude da izmjere kolesterol i razumiju što nalaz znači za njih. Nakon mjerenja treba uslijediti procjena liječnika i, kada je potrebno, liječenje. „Lov na tihog ubojicu” približava prevenciju ljudima u svakodnevnom okruženju. Stručno to nazivamo „povećanjem zdravstvene pismenosti“. Kod FH postoji i dodatna vrijednost: otkriće bolesti kod jedne osobe može dovesti do pravodobne dijagnoze u cijeloj obitelji.

Komu biste primarno savjetovali da bez odgađanja napravi lipidogram i zatraži dodatne pretrage? Postoji li jasna obiteljska anamneza na koju treba obratiti pozornost?

Prije svega osobama koje u obitelji imaju potvrđenu porodičnu hiperkolesterolemiju, izrazito povišen kolesterol ili ranu koronarnu bolest. Posebno je važan podatak o srčanom infarktu ili zahvatu na koronarnim arterijama prije 55. godine u muškaraca i prije 60. godine u žena. Važne su i neobjašnjene iznenadne smrti u mlađoj dobi. Ako roditelj ima FH, obradu djeteta treba dogovoriti s pedijatrom i ne čekati rutinski pregled za školu.

Kod odrasle osobe neliječeni LDL kolesterol od približno 4,9 mmol/L ili više snažan je razlog za procjenu moguće FH, ali sam broj nije dovoljan za dijagnozu. Procjenjujemo cijeli lipidogram i obiteljsku anamnezu, isključujemo druge uzroke, primjerice smanjenu funkciju štitnjače, te prema nalazu razmatramo genetičko testiranje. Dijagnoza se lako postavlja ako slijedimo poznate algoritme i dijagnostičke kriterije poput DLCN kriterija. Kod najčešćeg, autosomno-dominantnog oblika FH-a svaki potomak oboljelog roditelja ima 50-postotnu vjerojatnost nasljeđivanja uzročne genske varijante. Zato obrada bliskih srodnika ima toliku vrijednost.

Kakva je trenutačno situacija u Hrvatskoj u pogledu probira i ranog otkrivanja porodične hiperkolesterolemije u usporedbi s europskim smjernicama?

Hrvatska je napravila važan korak uvođenjem nacionalnog programa probira 2023. godine. Pri sistematskom pregledu za upis u prvi razred osnovne škole mjeri se ukupni kolesterol. Povišen nalaz upućuje na potrebu daljnje pedijatrijske obrade; on sam po sebi još ne znači da dijete ima FH. Kada se bolest potvrdi, obrada se proširuje na roditelje te braću i sestre.

Takav pristup u skladu je s europskim preporukama. Novi konsenzus EAS-a iz 2026. potiče države da uspostave probir u dječjoj dobi i naglašava važnost ranog liječenja. Vrijednost hrvatskog programa vidim i u povezivanju školske medicine, pedijatara, obiteljskih liječnika i specijalista koji skrbe o odraslima. Potrebno je osigurati da svako dijete sa sumnjivim nalazom dovrši obradu, da se pregledaju članovi obitelji i da potvrđena dijagnoza vodi trajnom praćenju. Samo je mjerenje prvi, ali izrazito važan korak.

Koje su danas ključne smjernice u liječenju ovih bolesnika? Je li sama promjena životnih navika dovoljna ili je medikamentno liječenje neizostavno?

Liječenje treba početi rano i trajno sniziti LDL kolesterol do cilja primjerenog pojedinom bolesniku. Zdrava prehrana, redovito kretanje i nepušenje temelj su skrbi, ali kod FH-a najčešće nisu dovoljni za postizanje cilja. U odraslih su statini temelj medikamentnog liječenja, a često ih kombiniramo s ezetimibom, koji smanjuje apsorpciju kolesterola u crijevu. Ako cilj i dalje nije postignut, uključujemo dodatnu terapiju.

Ciljna vrijednost nije ista za sve. U odraslih s FH-om i visokim rizikom cilj je LDL ispod 1,8 mmol/L, a uz već razvijenu aterosklerotsku bolest ili drugi veliki čimbenik rizika ispod 1,4 mmol/L. U oba slučaja nastojimo postići i smanjenje od najmanje 50 % u odnosu na neliječenu vrijednost. Laboratorijska oznaka „uredno” zato nije uvijek dovoljna za osobni terapijski cilj.

Za djecu vrijede posebne preporuke. Konsenzus EAS-a iz 2026. predlaže početak farmakološkog liječenja najčešćeg, heterozigotnog oblika FH-a u prvom desetljeću života, idealno od šeste godine. Točnu dob i terapiju određuje liječnik iskusan u liječenju djece s FH-om, u dogovoru s obitelji. Povišen probirni nalaz nije automatska indikacija za lijek.

Bolesnici se nerijetko pribojavaju dugotrajne terapije statinima. Kako u razgovoru s pacijentima adresirate te strahove i koje nove terapijske opcije pružaju dodatnu nadu?

Važno mi je razumjeti što osobu konkretno zabrinjava i dati joj prostor za pitanja. Objasnim zašto predlažemo liječenje, kakvu korist očekujemo i kako ćemo pratiti podnošljivost. Kod FH-a korist odgovarajućeg snižavanja LDL-a u pravilu jasno nadmašuje rizik od nuspojava. Statini su među najbolje istraženim lijekovima u prevenciji srčanožilnih bolesti. S nama su gotovo četiri desetljeća!

Nuspojave su moguće ali rijetke, no treba ih ozbiljno razmotriti. Ako se pojave mišićne tegobe, provjeravamo moguću povezanost s lijekom i druge uzroke te prema potrebi prilagođavamo dozu, mijenjamo statin ili kombiniramo terapiju. Cilj je pronaći liječenje koje osoba može dugoročno uzimati i kojim postiže potrebnu zaštitu.

Danas uz statine i ezetimib imamo i druge mogućnosti. Monoklonska protutijela koja blokiraju protein PCSK9 pomažu jetri uklanjati LDL iz krvi. Inklisiran smanjuje stvaranje tog proteina u jetri; u fazi održavanja daje se svakih šest mjeseci. U odabranih odraslih bolesnika dodatna je mogućnost bempedoična kiselina, osobito kada statine ne podnose ili njima ne postižu cilj. Izbor ovisi o vrsti bolesti, riziku, dobi i odobrenim indikacijama. Vrlo rijedak i težak homozigotni oblik FH-a zahtijeva liječenje u specijaliziranom centru i poseban terapijski pristup. Na vrata kucaju lijekovi koji će pomoći i toj skupini bolesnika.

Kakva je prognoza i kvaliteta života osobe kojoj se porodična hiperkolesterolemija dijagnosticira na vrijeme i koja je pod odgovarajućom terapijom?

Prognoza je znatno bolja kada bolest otkrijemo rano i LDL dobro kontroliramo tijekom života. Dugoročna praćenja osoba koje su liječenje započele u djetinjstvu pokazuju da se rizik može bitno smanjiti i približiti riziku opće populacije. To nije jamstvo za svakog pojedinca: važni su oblik bolesti, prethodna izloženost kolesterolu, postignuti LDL i drugi čimbenici rizika.

Osoba s dobro liječenom porodičnom hiperkolesterolemijom može imati aktivan i ispunjen život, školovati se, raditi i baviti se tjelesnom aktivnošću. Liječenje i kontrole postaju dio rutine. Posebno mi je važna poruka roditeljima da rana dijagnoza djetetu pruža priliku za zdraviju budućnost. Treba mu objasniti zašto se liječi, bez zastrašivanja i nepotrebnog ograničavanja svakodnevnog života.

Koja je vaša glavna poruka građanima povodom 24. rujna, Svjetskog dana porodične hiperkolesterolemije, ali i struci koja se prva susreće s ovim pacijentima?

Građanima bih poručio: saznajte svoj broj i razgovarajte o obiteljskoj povijesti bolesti. Kolesterol ne možemo pouzdano procijeniti prema izgledu ili tome kako se osjećamo. Ako je povišen, potrebno je razjasniti zašto i dogovoriti što dalje. Ako je u obitelji potvrđen FH, pregled ostalih članova obitelji može biti jednako važan kao liječenje prve otkrivene osobe.

Kolegama bih poručio da izrazito povišen LDL, osobito u mlade osobe, uvijek zaslužuje objašnjenje. Ne propustimo pitati za rane infarkte u obitelji, prepoznati mogući FH i provjeriti postiže li propisano liječenje cilj.

Kontinuitet je ključan. Poruke o ranom otkrivanju trebaju biti prisutne cijele godine, u ordinacijama, školama i javnosti. To je i smisao aktivnosti poput RUN4FH: približiti bolest ljudima i potaknuti ih na provjeru. Nasljedni rizik možemo prepoznati dovoljno rano da bitno promijenimo njegov ishod.

Razgovarala: Željana Klječanin Franić

Medicinska naklada, rujan 2026.